У Клиници за урологију Клиничког центра Војводине сваке године ураде између 80 и 100 операција рака простате и то оним оболелима који могу да се излече, а и зрачну терапију добије значајан број болесника. Начелник Одељења за минимално инвазивну хирургију Клинике професор др Јово Богдановић каже да се операције овог карцинома углавном раде у Клиничком центру Војводине и да се ретко изводе у другим установама. Поручује да би сви мушкарци старији од 50 година требало бар једном годишње да дођу на преглед код уролога, ураде тестирање простата специфичног антигена (ПСА) и трансректални ултразвук, јер се тако болест открива у ранијем стадијуму, када су боље прогнозе.
- Најчешће се болест открива код људи у шестој и седмој деценији живота. Наш најмлађи оперисан пацијент имао је 46 година, а најстарији 78 година. Што су људи старији, то је више карцинома простате - наводи др Богдановић и додаје да се продужењем животног века и побољшањем дијагностичких процедура, пре свега захваљујући ПСА тестирању, открива све већи број пацијената са овом болешћу.
Простата је жлездано-мишићни орган, који обликом подсећа на кестен, те се често зове и кестењача. Нормална простата одраслог мушкарца је величине мандарине, а чворић тумора може да буде величине зрна грашка, те стога ни на прегледу не може да се напипа.
- Болест на почетку нема симптома, нити се знаци болести уочавају прегледом. Тегобе са мокрењем нису карактеристичне само за карцином простате, већ их имају и оболели од доброћудног увечања простате. Када се појаве симптоми рака простате, болест је често неизлечива, али добро је што то није болест од које се брзо умире - истиче професор Богдановић и напомиње да је преживљавање и код најмалигнијих форми од шест до седам година.
Простата има секреторну и хормонску функцију, а под директним је утицајем полног хормона, тестостерона. Најчешће болести простате су простатитис, односно упала, потом бенигна простатична хиперплазија, односно бенигно увећање простате, те карцином простате.
У почетном стадијуму карцином простате пролази без симптома. Временом се појављују исти знаци болести као и код бенигног увећања простате, коју карактерише ургентно, учестало и ноћно мокрење, чекање на почетак млаза, напињање трбушних мишића, ослабљен или испрекидан млаз урина, капање након завршеног мокрења, уз осећај нелагодности у доњем делу трбуха, па и потпуног престанка мокрења. Врста и интензитет симптома карцинома простате зависе од раширености болести. Може да се појави и крв у урину, као и крв у сперми. Професор Богдановић истиче како тумор може да се шири локално, тако што захвата суседне органе, односно семене кесице, мокраћну бешику, дебело црево или зид карлице. Уколико метастазира, онда могу да буду захваћени лимфни чворови, као и одаљени органи, најчешће кости карлице и лумбалног дела кичме, што може да узрокује симптоме ишијалгије. Такође, могу да буду захваћене и друге кости. Болест може да метастазира у плућа, јетру и друге солидне органе, али много ређе него у кости.
Главни фактори ризика за настанак болести су године живота, расна припадност, најчешће оболевају људи црне расе, а постоје и наследне предиспозиције. Доказано је и да прогресију болести утичу и спољни фактори, попут начина исхране, сексуалне активности, употреба алкохола, излагање ултравиолентном зрачењу.
Начелник Кабинета за функционалну урологију Клинике доцент др Димитрије Јеремић наводи да се рак простате ретко открије код људи млађих од 50 година, а средња животна доб у којој се болест јавља је 68 година, односно код 63 одсто оболелих болест се открива у добу од 65 и више година. Појава болести чешћа је код директних сродника и ризик од оболевања два пута је већи у првој линији, а уколико има више оболелих сродника, ризик се повећава од пет до 11 пута, те постоји могућност ранијег настанка болести.
- Рак простате данас се открива углавном у склопу рутинских систематских прегледа после 50. године живота, код особа које немају симптоме, поремећај мокрења или ејакулације. Тим пацијентима се уради ректални преглед, ПСА и ултразвучни преглед. Код особа који имају неки од фактора рирзика за настанак болести, пре свега наследни фактор, односно, ако су рак простате имали отац, брат, стриц или ујак, саветују се први прегледи од 40. године - каже др Јеремић. Када се постави дијагноза овог карцинома, мора да се одреди стадијум болести, како би се знало да ли је тумор локализован само на простату или је дошло до дисеминације, то јест ширења. Одређивање стадијума даје увид у даље ширење болести, што је изузетно важно због одређивања оптималног третмана, а одређује се и градус тумора, према такозваном Глисоновом скору.
Постоје четири стадијума болести и у првом је захваћен само мали део простате, а већина ћелија има нормалну грађу и очувана је жлездана структура. У другом стадијуму туморска маса може да се напипа током прегледа, а захваћен је велики део органа. У трећем стадијуму тумор се проширио ван простате, а у четвртом постоје и удаљене метастазе.
Градирање тумора дозвољава бољу прогнозу, а Глисонов систем градира тумор на основу микроскопских налаза ткива узетих биопсијом. Прогноза зависи од градуса, те агресивнији тумори са скором од 8 до 10 имају лошу прогнозу и смртни исход у кратком периоду, док тумори нижег градуса, до шест, имају бољу прогнозу. Градус од један до пет има морталитет између шест и 11 одсто током 20 година. Карциноми простате обично споро расту, тако да се симптоми јављају за неколико година.
ПСА је туморски маркер за карцином простате и незамењив је у дијагностици овог обољења, одређивање стадијума развоја тумора и праћење резултата различитих метода лечења пацијената. Повећање нивоа ПСА у крви, настаје као последица оштећења ћелијске архитектуре у жлезданом ткиву.
- Висок ПСА не подразумева да пацијент има рак, јер може да указује и на запаљење простате или доброћудно увећање простате. Код пацијената у добу од 50 или 60 година који имају вредност ПСА 0,5 или 1,0 нг/мл, постоји мања вероватноћа обољевања од карцинома простате. Посебан ризик за појаву карцинома простате представља крвно сродство са оболелима од ове болести. Блиски рођаци оболелих треба да се подвргну редовним контролама почевши од 40. године, за разлику од осталих којим се то саветује након 50. године живота - напомиње професор Богдановић.
Дигиторектални преглед је пре настанка ПСА био једини начин да се постави сумња на рак простате. Овим прегледом се процењује величина простате, њена чврстина, бол на притисак, те присуство и величину евентуалних туморских промена. Чак је и одступање од симетрије простате извесна сумња на појаву обољења.
Биопсија простате може да се начини кроз дебело црево или преко коже међице. Посебним иглама се добија ткиво простате, које се шаље на патохистолошку анализу у циљу потврђивања дијагнозе рака. Без патохистолошке потврде болести не може да се приступи лечењу. Уколико биопсијом није потврђен карцином простате, а постоји висока сумња да да болест постоји, потрено је поновити биопсију за три до шест месеци.
Када се биопсијом потврди карцином простате, следи процена раширености болести, за шта се користе ЦТ, магнетна резонанца, те ПЕТ ЦТ и сцинтиграфија костију.
Да би се започело лечење, поред одређивања стадијума болести, узимају се у обзир и године пацијента, очекивано преживљавање, истовремено присуство других болести. У зависности од ових фактора, као и од жеље самог болесника, опције лечења су радикална простатектомија, односно хируршко лечење, зрачна терапија, брахитерапија, фокална терапија, хемиотерапија или нова хормонска терапија.
Радикална простатектомија је хируршко лечење рака, а предуслов за њу је очекивано десетогодишње преживљавање, као и одсуство других болести, а код нас се најчешће раде отворене и лапароскопске операције.
- Радикална простатектомија спада међу најкомплексније операције у урологији. У склопу операције уклања се простата са капсулом и семеним кесама и креира се нови спој мокраћне бешике и мокраћне цеви. Због ризика ширења тумора у лимфне чворове, потребно је и њих одстранити, посебно код болесника са малигнијим обликом болести, односно лоше диферентованим туморима, као и већим волуменом тумора у биопсији простате. Трајање операције, као и њен резултат, зависи од спретности и увежбаности хируршког тима, потребе за уклањањем лимфних чворова, као и локалног налаза на који утичу проширеност болести, запаљенске промене у карлици, ожиљно ткиво након претходних операција. Операција може да траје од 90 минута, па и до више од четири сата - објашњава професор Богдановић.
Операција је свезана са компликацијама које се очитују невољним губитком мокраће и губитком полне моћи. Ипак, постоји могућност да се током операције сачувају нерви одговорни за потенцију, барем са стране где нема тумора. Нормализација мокрења након операције траје до шест месеци, док је опоравак потенције могућ после операција са поштедом нерава и може да траје и до годину дана, уз терапију. У случајевима агресивнијег облика рака није ни оправдано очување функције ерекције, јер се у том случају ризикује онколошки исход операције, који је најважнији циљ. Изостанак ејакулације и неплодност последица су пресецања семених путева, који пролазе кроз простату. Код пацијената који планирају очинство, потребно је пре операције да се уради криопрезервација семена или да се сперматозоиди после операције добију неком од аспирационих техника. Контроле након операције подразумевају праћење болесника, као и ПСА, квалитета мокрења, као и сексуалне функције, како би се на време уочио евентуални повратак болести.
У зависности од разних фактора, покушава се очување неуроваскуларних петељки, односно потенције и сексуалне функције, али то није могуће код свих пацијената. Др Богдановић истиче да операција са поштедом неуроваскуларне петељке може да доприносе квалитету живота, као и очувању и одржавању сексуалне функције.
Код болесника са локално узнапредовалом болешћу, која се шири на семене кесе, околно масно ткиво и врат мокраћне бешике, лечење подразумева хируршки приступ. Нажалост, у овој ситуацији хирургија није у стању да излечи већину пацијента и неоходан је приступ у којем се користи и зрачна и хормонска терапија, операција, односно операција и зрачење.
- Метастатска болест је најнезгоднији облик карцинома простате који на жалост, не може да се излечи. Карцином простате је болест чијем развоју погодује присуство мушких полних хормона. Сузбијањем секреције мушких полних хормона, било хируршким уклањањем тестиса или лековима који сузбијају лучење тестостерона у тестисима (ЛХРХ агонисти), може да се оствари смањивање волумена болести и продужавање периода у којем болесник преживљава са мање израженим тегобама или без њих - објашњава др Богдановић.
Радиотерапија представља опцију у лечењу рака простате која је по својим резултатима равноправна хируршком лечењу. Радиотерапија, или зрачење, служи за уништавање туморских ћелија, а може да буде спољашња или пак унутрашња, односно брахитерапија. У циљу смањења волумена болести на који зрачна терапије треба да делује, болесницима са умереним и високим ризиком прогресије, саветује се и примена хормонске терапије у трајану шест, односно 24 месеца..
Мењање стила живота
Лечење рака простате данас је ефикасније него икада раније, захваљујући раном откривању болести и савременим терапијским могућностима. Многи пацијенти мењају живот након дијагнозе, те се окрећу правилној исхрани и физичкој активности, мењају стил живота и усвајају здраве навике. Осим што им то побољшава квалитет живота, ове промене навика ублажавају и негативне ефекте лечења, а тиме се спречавају и неке друге болести које се јављају са старењем, укључујући болести срца и крвних судова, као и дијабетес. Правилна исхрана утиче на опште стање болесника, надокнађује им снагу и енергију, помаже у одржавању телесне тежине и смањује ризик од гојазности, помаже у подношењу нежељених ефеката онколошке терапије, смањује ризик за настанак инфекција, те побољшава квалитет живота. Правилна исхрана значи да је потребно уносити четири групе намирница које су неопходне организму, а то су хлеб и житарице од целог зрна, воће и поврће, месо и јаја, као и млеко и млечни производи.
Пацијенти углавном добро подносе зрачну терапију, а неки споредни ефекти су најчешће пролазног карактера. Могу да се јаве промене на кожи и то црвенило или тамњење, односно хиперпигментација, која је чешћа код људи светлије пути. Могу да се јаве учестало мокрење, као и учесталије столице. Захваљујући примени савремених апарата за радијацију, озбиљне компликације се данас ређе срећу.
И гојазност је фактор ризика
Истраживања су показала да гојазни мушкарци имају већи ризик за умирање од рака простате, да су код њих чешћже агресивније форме рака, те имају већу шансу за поновну појаву болести, након радикалног лечења. Зато је правилна, умерена и балансирана исхрана, као и одржавање задовољавајуће телесне тежине, један од најзначајнијих фактора на који пацијенти могу да утичу и да имају контролу над њим.
Доцент Јеремић истиче како се пацијентима нуди избор, те им се у разговору предочи шта која терапија подразумева.
- Рак простате је осетљив на одсуство тестостерона, те се некада прибегава кастрацији, којом се неповратно уклања извор тестостерона. У неким случајевима постављају се дренажни катетери у бубреге, а циљ овог захвата је да се ослободи ток створене мокраће из бубрега, када то не може да се обезбеди на природан начин - каже др Јеремић.
Симптоми
У раном стадијуму болести обично нема симптома. Симптоми рака простате нису карактеристични и могу да буду слични тегобама која узрокује доброћудно увећање простате. Зато је неопходно да се пацијенти јаве на преглед уролога уколико имају учесталије мокрење, ноћно мокрење, чекање на млаз или напињање на почетку мокрења, слабљење или прекидање млаза мокраће, осећај непотпуног пражњења мокраћне бешике, неодложне позиве на мокрење, присуство крви у моркаћи, печење при мокрењу, или проблем са ерекцијом.
У лечењу се примењује и хормонска терапија. Мушки полни хормони, тестостерон и дихидротестостерон, неопходни су за нормалан развој полних карактеристика мушкараца, развој костију и мишића, сексуалну функцију, за нормалан раст и развој простате, али и за умножавање ћелија рака простате, што значи да је овај карцином хормонски зависна болест.
Провере од 50. године
Мушкарцима старијим од 50 година саветује се да једном годишње провере концентрацију ПСА у серуму и да се јаве на преглед уролога. Болесницима чији су крвни сродници оболели од рака простате саветују се контроле ПСА после 40. године живота.
У раној фази болести, неопходне су веће концентрације андрогених хормона за стимулисање раста и умножавање ћелија карцинома. Хормонска терапија којом се постиже прекидање стварања андрогених хормона, у овој фази доводи до успоравања или прекидања развоја болести. Након престанка деловања ове терапије, уводе се лекови. Када карцином постане отпоран и на њих, значи да је болест постала отпорна на све видове хормонске терапије. Хормонска терапија не може да излечи карцином простате, али може да га успори, те је неки успешно добијају месецима, па чак и годинама. У неким случајевима хормонска терапија се комбинује са зрачењем, операцијом или са обе ове методе.
Утицај исхране
Карцином простате јавља се од 30 до 120 пута ређе код Јапанаца и Кинеза, али уколико се припадници ових народа преселе у Америку, ризик за настанак болести се повећава. То се објашњава начином исхране, јер је на истоку већи унос фитоестрогена, односно нестероидних супстанци са естрогеном активношћу, који се налазе у воћу, чају, црном вину, першуну, тимијану, док исхрана на западу садржи много маси, мали унос витамина Е, селена.
Метода која такође зауставља или успорава раст и размножавање канцерских ћелија је хемиотерапија, а постоји одређени протоколи давања ових цитостатика. Нежељена дејства ове методе лечења су могућа, али не морају да се јаве код свих болесника.
Фото КЦВ, Љ.Петровић
