Лечење поремећаја исхране није ни мало једноставно, поготово што се дешава да анорексичне девојке умеју дуго да крију своје стање, чак и од укућана, те на болничко лечење дођу под присилом родитеља са 24 килограма, у колицима, јер не могу да ходају.
И анорексија нервоза и булимија нервоза су представници посебне групе психијатријских поремећаја који се називају поремећаји исхране. Заједничка, додирна црта им је забринутост, преокупираност и фокусираност на телесни изглед и телесну масу, облик и величину тела. Да би се поставила дијагноза анорексије нервозе, потребно је да телесна маса буде мања од 85 процената од оне препоручене за узраст, пол и висину. Под тим се подразумева и одбијање да се здрава и нормална телесна маса достигне у периоду раста и развоја, односно да се одржава у очекиваним оквирима за све узрасне категорије. Следећи дијагностички критеријум за анорексију је страх од дебљања и добијања на телесној маси, иако је она објективно мања него што би требала да буде. Затим и измењена, искривљена, нереална перцепција или доживљај сопственог тела, његове контуре и фигуре. Још један неопходан услов за дијагнозу је губитак менструације, а потребно је да изостану најмање три узастопна циклуса, каже психијатар у Одељењу за дечју и адолесцентну психијатрију са парцијалном хоспитализацијом Клинике за психијатрију Клиничког центра Војводине др Бошко Стокин.
Код булимије нервозе ситуација је донекле другачија, јер ове особе имају углавном нормалну масу или са мањим отклонима у правцу вишка или мањка килограма или они варирају. Најлакше се препозна по понављаним епизодама екстремног преједања које потом прати такозвано компензаторно понашање штетно за здравље, у циљу спречавања гојења. Најчешће се прибегава самоизазваним повраћањима, али и осталим начинима као што су ексцесивно вежбање, злоупотреба лекова за пражњење, лаксатива и диутерика.
По учесталости обољевања убедљиво доминирају припаднице женског пола, мада је у последње време приметан пораст мушкараца. Међутим, у захваћеној популацији и даље је више од 90 одсто жена. Анорексија се обично јавља у нешто млађем узрасту, то су године уласка у пубертет или млађе тинејџерске године, мада се сада та граница спушта и на предпубертетски период. Мислим да је наша најмлађа пацијенткиња имала тек 11 година, девојчица која је ишла у пети разред основне школе. Код булимије су то касније тинејџерске године или млађе одрасло доба, око 20. године живота, објашњава др Стокин.
Да се позовемо на старе Латине, разноликост, разноврсност весели и у животу и у тањиру, да треба да имају разноврсну, избалансирану исхрану, не треба да прибегавају дијетама, барем не строгим и на своју руку, а ако је потребна дијета онда да се консултују, пре свега са родитељима, онда и са стручним лицима. Умерена физичка активност и вежбање, са што мање суплемената и додатака исхрани. Ако имају било какав проблем, дилему, недоумицу, са чиме не могу да изађу сами на крај, не налазе решење, треба да се обрате за помоћ. Такође, да буду критични према утицајима који долазе из медија и са друштвених мрежа, да негују праве животне вредности, здрав животни стил, позитивне мисли и циљеве, да се богате врлинама. Уз то и подсетник да права лепота долази изнутра, апеловао је др Стокин на младе.
Према његовим речима, узрок и механизам настанка поремећаја није јасан, нема универзалног објашњења. Постоје фактори ризика који утичу на њихову појаву. Сматра се да је обавезно постојање биолошке рањивости, психолошке предиспозиције и утицаја животних догађаја и околности. И управо је јачина и величина тих социокултуралних утицаја оно што издваја поремећаје исхране, њихов значај у настанку анорексије и булимије је много већи него код других психијатријских поремећаја. То су утицаји који долазе из свих могућих медија на промовисање и афирмацију култа и императива телесне лепоте и привлачности, вежбања и фитнеса.
- Све то мора да буде удружено са менталним склопом и биолошком осетљивошћу. Генетски утицај је непознат, не постоји механизам наслеђивања. Постоји психолошки профил тих девојчица или младих девојака. Оне су, по правилу, перфекционисти, одликује их усмереност на академско постигнуће где постижу изванредне резултате, амбициозност, интровертност, крутост мишљења, нижи ниво самопоуздања. Ту је и њихово неприхватање женске улоге, жеља да се остане у позицији детета, да се избегну обавезе и одговорности које носи одрасло доба. Проблем је најпре у суочавању са сопственом сексуалношћу, развојем секундарних полних одлика и уласком у партнерске релације – напомиње др Стокин и додаје како постоји и теорија о неким на жалост раним искуствима сексуалног злостављања, као и о породичној дисфункцији.
Нежељени смртни исходи се дешавају код око 10 одсто случајева, јер организам више не може да изнесе толику исцрпљеност. Долази до слома енергетског метаболизма, отказивања рада органа, пада имунитета, затајења бубрега, дехидратације, кардиоваскуларних проблема. Уз све то јавља се и депресија, која такође може да води озбиљним ризицима по живот, казао је др Стокин.
Код анорексије, иако те девојке изгладњују свој организам и не уносе довољно енергије, парадоксално оне осећају вишак снаге и енергије и све активности испуњавају на прилично високом нивоу постигнућа. Телесне компликације се виде обично у поодмаклом периоду, то је екстремна телесна измршавелост, опстипација, губитак коштане густине који се повезује са хормоналним поремећајима, негативан утицај на кардиоваскуларни систем, успоравање срчаног рада, пад крвног притиска, поремећаји на нивоу базалног метаболизма који се успорава, доводи до повећане осетљивости на хладноћу, имају нижу телесну температуру. Ако дође до електролитног дисбаланса могу да се јавеи озбиљни поремећаји срчаног ритма и малигне аритмије које могу да воде и до изненадне срчане смрти.
Код булимије телесни ризик је највише везан за повраћања и последице које оно изазива, обично на нивоу гастроинтестиналног тракта. То су обично оштећења слузнице желуца, једњака са крвављењима, оштећење зуба и зубне глеђи што доводи до каријеса, а такође прети опасност од метаболичких и електролитних поремећаја, што може да води у мишићне слабости и тетанију, поремећај срчаног ритма, епилептичне нападе и друге болести.
Што је особа млађа одговорност је већа на одраслима који су у свакодневном контакту са њима. То су пре свега родитељи, па учитељи, наставници и стручњаци разних профила, педијатри, психолози, психијатри. Важна је очувана, целовита и функционална породица, да родитељи и остали ауторитети, дају својим васпитним и образовним радом и животом пример какве животне вредности треба да усвоје, па и оне везане за исхрану. Треба да постоје заједнички оброци, да се фаворизује разноврсна, уравнотежена исхрана, да се не прибегава дијетама, а ако постоји неки вишак килограма да се коригује у консултацији са стручњацима, нутриционистима. Целовита, функционална породица је предуслов свега, а онда и у школама, на часовима биологије и физичког, да постоји едукативни, превентивни рад, да се примети евентуални мањак килограма и да се нешто дешава и одмах реагује. У прилог томе могу да се спроводе и анкете, упитници, да се види која је учесталост деце која имају неки проблем и да деца знају коме могу да се јаве, од школског психолога па на даље. Питање је колико може да се ограничи утицај интернета, медија и вршњака, колико дете може да буде поштеђено тога. Највећа је одговорност на родитељима и породици, истакао је др Стокин.
Према његовим речима, постоје три модалитета лечења и то су амбулантни, дневно болнички, односно парцијална хоспитализација и стационарни вид лечења или хоспитализација. Први циљ што се тиче анорексије је успостављање нормалне, очекиване или минимално прихватљиве телесне тежине. Код булимије је то успостављање нормалног метаболичког и електролитног баланса, у смислу да нема повраћања и да се успостави регуларан режим исхране. Други корак је измена ризичних и штетних образаца понашања и трећи ниво, крајњи, када може да се сматра да је дошло до излечења, је промена погрешних уверења и ставова везаних за исхрану.
- Лечење је мултидисциплинарно, треба да постоје и психолог и психијатар, у болничким условима то су медицинска сестра и радни терапеут, педијатар, интерниста, ендокринолог, гастроентеролог, гинеколог, нутрициониста. Психотерапија има значајано место у терапији. Може да буде индивидуална (когнитивно-бихевиорална, психоаналитичка), може да буде групна, као и породична, уз које иду и технике за промену понашања. Своје место има и медикаментна терапија. Делотворнија је код булимије, али и код анорексије има своју примену. Прва линија третмана углавном су антидепресиви и то они који регулишу ниво серотонина. Депресија је чешћа код булимије, а серотонин је, поред контроле импулса која је мањкава у овом поремећају, одговоран и за расположење. Код анорексије се такође примењују антидепресиви, а поред њих и ниже дозе неуролептика, с примарним циљем ублажавања тескобе и фобичног страха од хране и гојазности – каже др Стокин.
Пацијенткиње дуго прикривају своје стање и мршављење, најчешће избегавањем заједничких оброка. Налазе изговор да по цео дан буду ван куће, а у преписци кажу да су јели. Носе ширу одећу и шминку да се маскирају.
На лечење од анорексије најчешће долазе под присилом или када дођу баш до озбиљног стадијума, када имају 30 килограма или мање, а код булимије су увид у поремећај и потреба за лечењем много већи, јер су девојке с булимијом старије и са више придружених психолошких проблема типа депресивности, осећања стида, кривице, гађења, фрустрираности због губитка контроле над јелом. Свега тога у анорексији нема или је мање изражено јер те девојке имају осећај задовољства, испуњености и моћи будући да успевају да контролишу свој импулс и нагон за узимањем хране, напомиње др Стокин.
Боравак у болници зависи од тежине клиничке слике. Оболеле од анорексије су врло незгодне за сарадњу и немотивисане за лечење, склоне разним манипулацијама, али ако се успостави добра сарадња у лакшим случајевима онда није потребна дужа хоспитализација. Тада се види да ли и колико једе, да ли прибегава скривеним радњама, повраћању, одуговлачењем са исхраном. Важно је да сарађује, прихвата лечење и да нема страха од оброка. Онда не треба дужа хоспитализација од недељу или две. Код оних девојака које су и телесно угрожене, јако изгладнеле и мршаве, ту је потребно и телесно збрињавање, подршка исхрани да се достигне телесна маса на којој могу даље да се граде терапијски поступци, пре свега психотерапија. Тада болничко лечење може да траје и два, три месеца.
У мултидисциплинарном приступу поремећајима исхране, увек је члан тима и психолог и битан део третмана је психотерапијски третман, каже клинички психолог на Одељењу за дечју и адолесцентну психијатрију са парцијалном хоспитализацијом Клинике за психијатрију Клиничког центра Војводине Валентина Шобот. Какав ће третман бити зависи и од самог поремећаја, колико дуго траје, каква је мотивација за третман пацијенткиње или породице.
Што се тиче поремећаја исхране међу третманима који су се показали као најефикаснији је когнитивно-бихејвиорална терапија, као облик третмана усмерен на промену одређених ирационалних и прецењених идеја које особе са поремећајима исхране имају о себи, свом изгледу и телесној тежини са циљем да се замене рационалним ставом и размишљањима. Акценат ове терапије је и на промени образаца понашања везаних за саму исхрану. На пример, уколико је реч о булимији инсистира се да особа има редовне оброка, обучава се, односно објашњава јој се да је прескакање оброка у ствари окидач преједања, испричала је Шобот.
Код анорексије је третман сложенији и дуготрајнији, јер оболеле девојке немају увид у поремећај, задовољне су својим телесним изгледом и тежином и нису мотивисане да то мењају. Због тога је основни део третмана успостављање њихове мотивације и сарадње.
Неки други облици третмана су дијалектичко-бихејвиорална терапија, која је исто у основи когнитивно-бихејвиорална терапије, где примењује стратегије као што су прихватање својих емоција и телесних сензација, вежбање пуне свесности датог тренутка, толеранција стреса, али је усмерена и на промену, на емоционалну регулацију, интерперсоналне вештине.
Ове терапије су се показале као ефикасне и значајно доводе до редукције симптома, до успостављања адекватних образаца исхране. Посебно је важно код анорексије прво успоставити неки прихватљив минимум телесне тежине и тек онда може да се ради озбиљнија психотерапија, јер се сматра да самим престанком изгладњивања, када оне почну да добијају на тежини, престаје опседнутост исхраном и размишљање само о храни и изгледу, истакла је Шобот.
И у том делу је важна улога психолога, а Шобот каже да су пацијенткиње обавезне да воде дневник исхране, да бележе шта су појеле, да прате шта су осећале кад су појеле неку количину хране. Често је то праћено грижом савести и љутњом, па се ради на томе како да превазиђу ове емоције. Сарадња са оболелима од анорексије зна да буде јако тешка, они поремећај доживљавају као нешто што им не смета, задовољни су својим мршавим изгледом, јако се плаше губитка контроле над исхраном и показују велики отпор узимању хране, јер се плаше да ће отићи у другу крајност и претерано добити на телесној тежини. Онда показују снажан отпор према узимању хране, према било каквим интервенцијама, уверавањима, сугестијама у погледу тога да нешто треба да промене.
- Могу да буду веома манипулативне, да утичу на родитеље и увере их да им није потребно ни лечење ни третман, да ће оне саме код куће моћи да реше проблем исхране. Често се родитељи повлаче пред тим њиховим захтевима, јер оне кажу да ће се променити, да тешко поднесе болничку атмосферу, па родитељи попуштају из жеље да их заштите и одуговлаче одлазак на третман. Ту су онда проблем и ставови родитеља, када не увиде да је важно да оне што пре започну лечење, упозорава Шобот и додаје како је због тога јако важна и породична терапија, посебно код млађих девојака где има већи ефекат.
Много је боље када се раније крене са третманом, док поремећај не траје дуго, док се није усталио. Важно је да се реагује чим се примете симптоми. Постоји у терапији Модсли модел, који се заснива на поставкама породичне терапије, где је у првој фази терапије важно родитељима вратити контролу над исхраном детета, да су у обавези да припремају оброке, да одреде количину хране, да инсистирају да дете поједе оброк. Преузмајући контролу над исхраном родитељи успостављају свој ауторитет и већу моћ у породичном систему, јер иначе ту моћ преузима дете, коме се попушта и родитељи су потпуно беспомоћни. У другој фази, како дете почиње да добија на телесној тежини, полако му се препушта део контроле над сопственом исхраном, оно само више учествује у одређивању количине и врсте хране, и у завршној фази се ради на томе да је оно више самостално, независно, фокус је на породичним релацијама, проблемима који су у основи у породици.
У питању су врло озбиљни поремећаји, који могу да буду и животно угрожавајући, некад и са смртним исходом услед телесних последице изгладњивања. Имали смо случај да нам дође девојка са 24 или 25 кг, доведу је родитељи, перфектно је нашминкана, има сређену фризуру, нокте, а у стању које је животно угрожавајуће, не може да хода, у колицима је доведу. У том случају једини избор је присилно лечење, у питању је спасавање живота. Тада је први корак нахранити пацијенткињу, спровести нутритивну рехабилитацију, рекла је Шобот.
Поремећај се некада хронифицира и сматра се да 10 до 20 одсто девојака са анорексијом има трајнији поремећај, који се манифестује и у одраслом добу. Код 30 до 50 одсто се разреши проблем и касније несметано функционишу, а око 30 одсто њих показује побољшање, имају краће рецидиве, 20 одсто њих је без побољшања. Булимичне девојке имају бољу прогнозу. Око 50 одсто се потпуно опорави, 30 одсто има одређене сметње, а око 20 одсто има хронифициран облик. Њима сам поремећај изазива одређену емоционалну патњу и тегобе, имају снажна осећања кривице и стида кад се преједају, нису задовољне својим понашањем, тако да су више мотивисане за третман, па је он и ефикаснији, испричала је Шобот.
Дужина трајања психотерапијских третмана је индивидуална и зависи од типа поремећаја и да ли има неких удружених проблема, а често су ове девојке депресивне, имају суицидална размишљања, анксиозне поремећаје, булимичне девојке могу да злоупотребљавају супстанце. Могу да постоје одређени проблеми и на плану личности, јер су девојке са анорексијом често перфекционистичке структуре, опсесивне, ниског самопоуздања, а булимичне су више емоционално нестабилне, импулсивне, због тога и склоније ризичнијем понашању. Ове удружене проблеме, такође, треба третирати у оквиру психотерапије.
Когнитивне терапије су доста кратке, трају неколико месеци, породична терапија може да траје и дуже, обично су сеансе једном недељно. Уколико адолесценткиња има неке удружене проблеме на нивоу личности, у смислу поремећаја личности, онда су то дуготрајне терапије и могу да трају и неколико година.
Практично адолесценткиње пратимо кроз њихово одрастање. Често постоје периоди кад се хоспитализују, па буду боље, па се поново хоспитализују. То је процес који некада дуго траје, а некада се брзо реши. Знамо доста пацијенткиња које су прво лечене код нас на адолесцентној психијатрији, па се после лече на одељењима за одрасле, тако да лечење може да траје и годинама. Узроци су бројни и у питању је склоп фактора, генетских, биолошких, фактора везаних за диспозиције личности, за породичне услове, доживљене трауме. У основи имају ниско самопоштовање, па често окидач може да буде провокација у социјалној средини. На пример, вршњаци кажу да се угојила или да треба да смрша и то је окидач да започну дијету над којом касније потпуно изгубе контролу. Кад се анорексија развије нема осећаја глади и та контрола над исхраном им даје осећај моћи, да су јаке и снажне, да не подлежу нагонима којима остали људи подлежу, прија им и зато се тога тешко одричу, испричала је Шобот и напоменула да се код ових пацијенткиња практично на неки начин губи контакт са реалношћу, оне себе виде на потпуно искривљен начин.
Занимљиво је да се породице адолесценткиња са анорексијом презентују као савршене, где уопште нема конфликата и проблема, и једини проблем је у ствари девојка која има поремећај. То су породице које су склоне да избегавају било какву отворену размену емоција, које избегавају конфликте, које делују презаштитничко, а у ствари су контролишуће. Сматра се да управо у адолесценцији долази до поремећаја исхране, јер је то период када је важно да се адолесцент осамостаљује, да му родитељ даје више слободе и независности и да су то породице које у ствари имају проблем да пусте децу да се осамостале, да прихвате породичне промене, да дете постепено одлази од куће. Онда се развија поремећај исхране као неки симптом који у ствари треба да задржи породицу у преадолесцентној фази, да некако заустави раст и развој адолесценткиње и да породица не мора да се суочи са тим одвајањем које предстоји, указала је Шобот.
Често иза њиховог перфекционизма стоји у ствари несигурност, посебно у адолесцентном периоду, када се суочавају са пубертетским променама на нивоу тела, добијањем на телесној тежини и телесним облинама. У том периоду девојкама је јако важан телесни изглед и прихватање нове слике о себи, те подлежу социјалним притисцима. То је најосетљивији период, од неких 13, 14 година, а јаве се и много млађе пацијенткиње са 10 или 11 године, али оне боље реагују на третман. На њих може лакше да се утиче. Највећа је учесталост анорексије на узрасту од 17, 18 година, док је почетак поремећаја код булимије нешто каснији, између 17 и 20 године.
- Јако је важно да им се оставе отворена врата, да и касније могу да дођу и јаве се кад имају неки проблем, а важна је подршка и родитељима, да не окривљују дете, да се са њима успостави добра комуникација, да разумеју поремећај и да је потребан третман.Важно је да знају да увек могу да дођу, и кад осећају било коју другу тегобу, нагласила је Шобот.
Веома често, било амбулантно или болнички, имају пацијенткињу са поремећајем исхране. Истраживања су показала да велики број девојака у неком периоду држи дијету и да су незадовољне својим изгледом, чак више од пола њих у завршним разредима основне школе и у средњошколској популацији, и у ствари то држање дијете често буде окидач за поремећаје исхране. Тако да је важна превенција у школском узрасту, да се тада ради на томе да се освесте о здравим стиловима живота.
Пацијенткиње које болују од анорексије дневно уносе јако мале количине хране. Пију доста течности, воду и кафу, али унос хране је невероватно, незамисливо мали. Симболичан. Пола јабуке, пола парадајза или краставац, упозорио је Стокин.
- Нема разлике између руралних и урбаних средина, јер су сви изложени истим друштвеним мрежама, медијима и велики је вршњачки притисак, у питању су вредности које се овим путем промовишу. Важно је да себе не вреднују на основу физичког изгледа, него на основу других вредности. Показало се да су отпорније на притисак оне адолесценткиње које себи вреднују на основу неког академског, спортског постигнућа или социјалниих вештина, у односу на адолесценткиње које придају велику важност физичком изгледу и мисле да су вредне само ако су лепе и мршаве. Битно је и да педијатри, наставници, тренери на време примете знаке, да се што пре реагује, пре него што се поремећај развије – закључила је Шобот и напоменула како се данас помало мењају стандарди телесног изгледа, модна индустрија уводи различите моделе, манекенке нису више јако мршаве као раније, постоје и „плус сајз“ манекенке, промовишу се и други медијски популарни модели физичког изгледа, попут Ким Кардашијан и других, тако да и то утиче на девојке.
Љубица Петровић
Фото: Љ. Петровић, приватна архива, архива “Дневника”
