Веома брзе тахикардије могу да буду праћене болом у грудима или губитком свести. Иако су ово болести које најчешће погађају старије људе, све је више и млађих пацијената који са наведеним тегобама који долазе у Институт за кардиоваскуларне болести Војводине у Сремској Каменици. Начелник Одељења интервентне електрофизиологије Института др Далибор Сомер каже да у Војводини око 40.000 људи има различите форме аритмије и напомиње како данашњи начин живота не укључује довољно бриге о здрављу и то о исхрани, физичкој активности и сну.
- Све то заједно са недостатком времена за одмор, дуготрајним стресом и штетним навикама, основа је за настанак у почетку дискретних и наизглед безазлених оштећења срчаног мишића, која касније могу да буду одговорна за настанак различитих аритмија - наводи др Сомер и додаје како је електрофизиологија срца наука и клиничка дисциплина која испитује и лечи поремећаје електричне активности срца.
Код значајног броја пацијената, нарочито код млађих особа, аритмије се јављају без повезаности са неким другим обољењем или структуралним оштећењем срца и имају доброћудни, па и пролазни карактер, али је веома важно да се уради основни сет претрага, како би се поставила исправна дијагноза. Међу поремећајима ритма, у популацији са описаним карактеристикама, која при том из године у годину стари, у највећем порасту је учесталост фибрилације атрија, односно апсолутне аритмије.
- Како би се умањио ризик од настанка аритмија, важно је да се води здрав начин живота, што подразумева здраву исхрану, редовну физичку активност, избегавање пушења, одржавање здраве телесне тежине, ограничење уноса кофеина и алкохола, смањење стреса. Интензивни стрес и бес данас су међу најприсутнијим аритмогеним чиниоцима. Висок крвни притисак, дисбаланс електролита – калијума, натријума, калцијума и магнезијума, затим коронарна болест, срчана слабост, урођене срчане мане, болести залистака, и друга кардиолошка обољења, такође погодују настанку аритмија, као и некардиолошка стања као што су опструктивна болест плућа, болести штитне жлезде, дијабетес и друго - упозорава др Сомер.
У последњих 20 година атријална фибрилација (АФ) је постала један од најважнијих проблема јавног здравља и значајан узрок повећања трошкова здравствене заштите у западним земљама. Процењује се да у развијеним земљама око два одсто људи пати од овог обољења, а очекује се да ће се број удвостручити до 2050. године. Захваљујући технолошком развоју током последњих десетак година, ово обољење у највећем броју случајева, у раном стадијуму, може да се излечи.
Нормалан срчани ритам обезбеђује синусни чвор, цикличним стварањем електричних импулса, чија учесталост је прилагођена потребама организма. Сигнали путују преко преткомора, доводе до њихове контракције и до атриовентрикуларног (АВ) чвора. Овај физиолошки проводник, који истовремено има и заштитну улогу да спречи спровођење превише брзих сигнала, прослеђује импулс у коморе, које одговарају контракцијом и истискивањем крви из срчаних шупљина у циркулацију.
- У здравом срцу, процес обично тече непрекидно, што производи нормалан срчани ритам од 60 до 100 откуцаја у минути. Атријална фибрилација означава хаотично кретање електричних импулса у преткоморама. Ови импулси резултирају брзим, слабим и некорисним контракцијама преткомора. Потом доспевају до комора где производе аритмичан и убрзан рад, односно апсолутну аритмију. Фибрилација преткомора се понаша као хронична прогресивна болест, која се у почетном стадијуму најчешће манифестује кратким нападима аритмије, коју карактерише брз и неправилан рад срца. Временом напади постају све учесталији и дужи, да би на крају болесници остали у трајној аритмији - објашњава др Сомер.
Некада се често могла чути констатација „имам аритмију”. Али ствари су се промениле. Квалитет живота са фибрилацијом атрија у данашње време за људе је неприхватљив, несадржајан, мучан живот. То је прво што лекар чује од пацијента и оно што се понавља при сваком сусрету. Болест се прикрада и мало по мало, човека неприметно учини инвалидом. Замарање, отказивање срца, прерана деменција везана за понављане микроемболије мозга, потом шлог, није перспектива коју је особа у средњем животном добу спремна да прихвати.
- Ова болест је код већине људи излечива, ако се лечи на време, а код пацијента млађег животног доба то је императив. У другим сучајевима, њен ток и прогресија могу да се одложе за две, или бар једну декаду. Ако се у томе успе, квалитет живота се драстично мења. Међутим, да би се то постигло неопходно је изоловати, одстранити из функције јако велике зоне преткоморског ткива. До пре неколико година то није могло да се уради поуздано и безбедно. Огроман, пресудан напредак у тој сфери, на глобалном нивоу, постигнут је конструкцијом Царто3 система, катетера са мерењем силе контакта и развојем софтвера за брзо анатомско мапирање, што је био круцијални изум - казао је др Сомер и истакао како је Карто услов без којег се не може у данашњој електрофизиологији.
Идеја и иницијатива, потреба пре свега, била је да се у Институту за КВБВ створе услови за лечење два масовно присутна обољења, а то су фибрилације преткомора (апсолутне аритмије, АФ) и коморске тахикардије. - Прецизна мапа, прецизна слика позиције аблативног катетера, прецизна контрола испоруке енергије. То је деценијама недостајало. У Каменици се ова интервенција не ради као на нивоу приватних боница у САД или Немачкој, али се ради квалитетније него у државним установама у тим земљама. У лечењу фибрилације атрија, можемо рећи да пацијент добија нешто врло близу онога што је уопште могуће добити било где. И то се ради сваки дан. У Институт људи долазе на програм редоследом који диктира стање у којем се налазе, па је тако недавно рађена абација код хитно примљеног пацијента са попуштањем срца. И то је једина установа у Србији где ће акутно болестан пацијент добити тај ниво услуге. На шта сам, као руководилац тог програма, веома поносан - истакао је др Сомер.
Између 10 и 40 одсто пацијената који болују од фибрилације атрија захтева једну или више хоспитализација сваке године, а од 20 до 30 одсто пацијената са фибрилацијом преткомора временом развија срчану слабост. Неефикасна пумпна функција доводи до стазе крви и таложења тромбних маса, које проласком ка можданом артеријском стаблу могу да блокирају проток крви и на тај начин изазову најтежу компликацију, емболијски мождани удар.
Постоје и мање шкодљиви, али често веома непријатни поремећаји ритма – суправентрикуларне тахикардије. Карактерише их изненадни наступ брзог срчаног рада, најчешче са више од 150 откуцаја у минути и исто тако нагао престанак. Обично се први напад дешава у млађој одраслој животној доби. Међу њима су најчешће нодална артиовенрикуларна риентри тахкардија (АВНРТ) и Волф- Паркинсон- Вајт синдром.
- Посебну групу чине коморске аритмије. Оне се јављају у различитим формама. Екстрасистоле, такозване “прескоке” има повремено свака особа. У већини случајева ти прескоци немају клинички значај. Проблем настаје уколико је број екстрасистола више хиљада, или десетина хиљада дневно, а посебно кад се јављају у виду салви, па све до дуготрајних наступа тахикардије. Код пацијената са обољењем срчаног мишића, срчаном слабошћу, или након прележаног инфаркта миокарда, као и код појединих наследних обољења могу да буду и животно угрожавајуће - наглашава др Сомер.
Из тог разлога свака коморска аритмија, изузев појединачних екстрасистола са ниском учесталошћу, захтева кардиолошку евалуацију. Чак и код структурално здравог срца, веома учестале екстрасистоле могу бити узрок пада функционалног капацитета, квалитета живота и у тежим случајевима постепеног развоја срчане слабости. Опрезност је потребна код болесника након прележаног инфаркта миокарда, са срчаном слабошћу или наследним абнормалностима, код којих могу чак да буду и узрок попуштања срца или срчаног застоја.
- Од 2016. године имамо регистар пацијената који су хоспитализовани због апсолутне аритмије, или којима је она откривна током боравка у болници где су дошли због друге болести. У регистру сада имамо око 4.000 пацијената и већина њих је у иреверзибилној фази болести. Иако је у питању обољење од којег пати старија популација, све чешће имамо и млађе људе, а наш најмлађи пацијент има 21 годину - истакао је др Сомер.
Један број пацијента са коморским поремећајима ритма или апсолутном аритмијом нема никакве симптоме и открива се случајно при рутинским прегледима. Са друге стране, изражени знаци и симптоми, не морају нужно да значе да постоји озбиљан проблем - каже др Сомер.
Према његовим речима, добро је и пожељно да пацијент буде информисан, да ако изненада осети неки од описаних знакова и симптома који не попушта или се понавља, нарочито без претходног дејства провокативног фактора, треба да затражи хитну медицинску помоћ, поготово ако се ради о поремећају који се дешава први пут.
Фибрилација преткомора, тзв. апсолутна аротмија, најчешће почиње у виду епизода краткотрајног, брзог срчаног рада, које пацијент осети као треперење, а уколико се не обрати пажња на симптоме, људи ни не знају да болују од аритмије. Када се јаве лекару, болест најчешће траје већ дуго.
- Јако је важно да се пацијенти воде рачуна о удруженим стањима као што су повишени крвни притисак, гојазност и дијабетес, коригују штетне навике, те на време упуте на лечење, пре него што болест пређе у фазу када преткомора више не може да функционише у нормалном ритму. Уколико су напади ретки и краткотрајни, пацијенти могу да се прате и више година, а напади аритмије могу да се контролишу лековима - антиаритмицима. Ако им се стање погорша, не могу да толеришу или не желе примену хроничне терапије, ради се радиофреквентна или криобалон-катетерска аблација. Важно је напоменути да одлуку о приступању интервентном лечењу пацијент и његов лекар треба да донесу благовремено. Пацијенти који више година све време имају апсолутну аритмију су закаснили за ову интервенцију - истиче др Сомер.
Велики број пацијената чине они који су прележали инфаркт или имају срчану слабост. Захваљујући пресудном напретку у лечењу срчаног удара, а то су хитна коронарографија, извођење ангиопластике и уградња стента, од срчаног удара се данас ретко умире. Међутим, код неких пацијената жива, а трајно оштећена подручја мишића унутар инфарктног ожиљка, више месеци, па и година након срчаног удара, почињу да се понашају погрешно, односно производе тахикардије.
- Током напада престаје ефективни рад иначе очуване пумпе, која почиње да се брзо и асинхроно контрахује, пацијент доживљава колапс. У најтежим случајевима на крају губи свест и умире. Практично једини начин да се тај ток спречи је испорука електрошока. Након инфаркта око два одсто пацијената развије коморску тахикардију. односно оштећење ткива у зони инфаркта, које се понаша погрешно и изазива артимију - објашњава др Сомер.
Годишње би код 50 до 100 пацијената у Војводини требало да се реше постинфарктне, или тахикардије у склопу дилатативне кардиомиопатије – болести проширеног срца, али је у питању изузетно комплексна интервенција, за чије лечење, како код нас тако и у земљама у окружењу, постоје ограничени капацитети. Др Сомер наводи да се у целој Србији годишње уради неколико десетина оваквих интервенција.
- Имплантабилни кардиовертер дефибрилатор штити болесника од изненадне срчане смрти. У неким ситуацијама може и безболно да прекине тахикардију. Међутим, како раније није довољно плански рађено да би се стање ових болесника поправило, то јест спречили напади тахикардије или, у ситуацијама кад то није могуће, број напада смањио, неки од њих учестало добијају електро-шокове и поред максималне терапије лековима. Њима је квалитет живота јако лош, јер никада не могу да знају када ће срце да им стане и да добију удар струје. То су људи којима мора да се помогне. Код ових пацијената ради се једна од најкомплекснијих и логистички најзахтевнијих електрофизиолошких процедура, која укључује општу анестезију и често захтева механичку циркулаторну потпору и оксигенацију, односно примену срчане пумпе, слично кардиохируршким операцијама - истиче др Сомер.
У лечењу аритмија на располагању су две опције и то су лекови и катетерска аблација.
- Код највећег броја пацијената са свим поменутим врстама аритмије, терапија лековима је најчешће оправдан први избор, али има значајна ограничења. Код неких пацијената јавља се слабо подношење лека или је недовољно ефикасан, може да дође и до губитка ефекта и појава нових аритмија, а некада се јавља и потенцијална токсичност на друге органске системе. Катетерска, односно радиофреквентна аблација је током последње две деценије постала стандард у лечењу великог броја аритмија. Индикована је поготово за болеснике који већ узимају терапију, без значајнијег бољитка, то јест и даље имају нападе тахикардије. Највећу корист имају особе у раној фази обољења, код којих се излечење, у зависности од врсте аритмије, очекује код од 80 до 95 одсто случајева, са повратком радне способности и пуног функционалног капацитета - наводи др Сомер.
Аблација је данас редовна и рутинска процедура, током које се селективно уништава болесно ткиво у срцу, које производи патолошке, односно погрешне електричне импулсе. Како објашњава др Сомер, ради се о процедури која се изводи у ангиосали, у локалној анестезији уз аналгоседацију, или у случају дуготрајних комплексних процедура у општој анестезији.
Пацијенту код којег постоји сумња на аритмију треба да се ураде основни прегледи који подразумевају екг, 24-ворочасовни холтер екг, ултразвук срца, крвна слика, биохемијске анализе, налаз хормона штитасте жлезде, као и тест физичким оптерећењем на траци или ерго-бициклу.
Приступом преко препонских вена и артерија, применом електрофизиолошких катетера снимају се електричне активности срца, репродукују, односно изазива се аритмија и испитују њене карактеристике. Након тога следи испорука енергије и деструкција, односно уништавање, критичног дела електричног кола тахикардије, или елиминација болесног ткива.
Аблативна лезија може да буде свега неколико милиметара у случају фокалних аритмија и суправентрикуларне тахикардије. Код пацијената који болују од фибрилације атрија ради се изолација плућних вена, односно електрично одвајање аритмогеног ткива у пределу њихових ушћа у срце, од осталог, здравог мишића преткоморе. Пацијент најчешће устаје из постеље након шест часова, а одлази кући за један или два дана. Успешна аблација не уклања неопходност коришћења антикоагулантне терапије у случајевима у којим је, зависно од израчунатог ризика, она индикована.
- Иако се електрофизиолошке интервенције обављају годинама уназад, пресудна новина у интервентној електрофизиологији је увођење уређаја за електроанатомско мапирање срца, чиме је прецизност лоцирања болесног ткива доведена у милиметарски опсег. Реч је о напредној технологији за снимање и визуелизацију која користи електромагнетну технологију да креира тродимензионалне мапе срчаних структура и кретања електричног импулса у реалном времену. Слика коју генерише систем помаже лекару, односно интервентном електрофизиологу, да прецизно усмери катетер на подручје у срцу где се налази извориште аритмије. Испорука радиофреквентне енергије ради се уз континуирано праћење силе контакта, снаге, температуре, импеданце како би се вероватноћа компликација свела на минимум - описао је др Сомер начин 3Д мапирања срца и рад у ангио-сали.
Овај начин лечења у Војводини доступан је у Институту за кардиоваскуларне болести Војводине, где од пре две и по године у објекту “Каменица 2” постоји електрофизиолошка сала. Захваљујући Покрајинском секретаријату за здравство који је обезбедио набавку најсавременијег система за тродимензионално електроанатомско мапирање, омогућено је интервентно лечење комплексних поремећаја ритма као што су фибрилација атрија и коморске аритмије.
- Рад на новом, савременом 3Д мапинг уређају почео је пре две и по године и од тада смо урадили око 300 пацијената. Тим који ради ове процедуре чине лекар оператер, лекар асистент, струковни инжењер, струковни радиолог и две инструментарке. Сада је постигнуто да имамо савремену опрему, логистику и едукован кадар, што је значајно и у поступку сертификације нових технологија - напоменуо је између осталог др Сомер.
Пацијент у највећем броју случајева може да буде будан током интервенције, а за то време лекари испитују, снимају и “мапирају” његово срце и проналазе делове који су проблематични. Здраво ткиво је на уређају приказано љубичастом бојом. Све то се ради помоћу катетера који је уведен кроз препону. Код лечења фибрилације преткомора се кроз десно срце улази у лево и креира се анатомска и волтажна мапа преткоморе. Левој комори срца најчешће се приступа кроз препонску артерију. Испод пацијента, на столу, налазе се три магнетна калема, а на врху катетера је сензор, те уређај увек зна и види где је катетер, што је као својеврсни ГПС. Слика анатомије срца добија се у реалном времену и интегрисана са сликом електричне активности.
Тешко је описати колико је овај рад прецизан и са колико стрпљења и концентрације се помера катетер, као и рендген који такође снима пацијента, али можда је довољно рећи да током рада не сме да уђе ни мехурић ваздуха, јер би онда дошло до шлога. На врху катетера налази се 20 електрода, свака величине једног милиметра, које омогућавају брз 3Д мапинг. Ове интервенције могу да буду изузетно сложене, те некада трају и по пет и шест сати.
Имајући на уму растућу инциденцу поремећаја срчаног ритма, др Сомер сматра да једино интегрисаним приступом који подразумева инсистирање на превенцији, побољшање доступности добре информације, дијагностике и правовременог лечења, као и интензивирањем интердисциплинарне сарадње и комуникације међу здравственим центрима, ова савремена епидемија може да се доведе под адекватну контролу.
Љубица Петровић
