Управник Клинике професор др Владимир Кљајић каже да се годишње уради више од 2.000 операција, од чега је од 80 до 100 малигних тумора ларинкса, односно грла. Један од највећих фактора ризика за настанак овог малигнитета је пушење, те је стога престанак пушења од изузетног значаја у превенцији болести. Србија је међу европским земљама са највишом стопом инциденције овог карцинома код мушкараца, али и са високом смртношћу.
- У Србије је карцином гркљана на шестом месту по учесталости за све малигне болести код мушкараца, а на деветом месту као узрок смртности од малигних болести, док се код жена не налази међу првих десет малигних обољења, нити је међу првих десет узрока смрти од малигних болести. Однос међу половима је 1:10 у корист мушког пола. Мора се признати да се карцином гркљана све чешће среће међу женама, а разлог је у све широј употреби дувана код жена. Инциденца појаве царцинома гркљана у Србији је 20,3 на сто хиљада становника, а у Војводини је 16 на сто хиљада становника. У Европи је инциденца 3,6 новооткривених случајева на 100.000 становника, а смртност је 1,3 на 100.000 становника. Ово показује да је код нас карцином гркљана значајно заступљенији него у развијеним земљама – наводи професор Кљајић.
У Србији, а и у Војводини, расте стопа новооткривених случајева карцинома гркљана. Разлог за ово је на првом месту пушење, а за поједине делове гркљана и конзумирање жестоких алкохолних пића.
Гркљан је почетни, проширени део доњих дисајних путева и орган који је одговоран за стварање гласа, јер се у њему налазе гласне жице. Гркљан је генератор гласа и ту се формира глас уз ваздушну струју која се ствара из плућа која су активатор гласа. Тумор ларинкса спада у групу тумора који захватају главу и врат, а највећи број тумора формира се у сквамозним ћелијама, танким, равним ћелијама које облажу унутрашњост ларинкса.
- Дувански дим садржи канцерогене материје које су главни разлог за појаву карцинома. Алкохол није директно канцерогена материја, али делује тако да потпомаже дејство дуванског дима у развоју малигнитета. Карцином се чешће јавља код пушача за око 15 пута у односу на оне који нису изложени дуванском диму. Доприносећи фактори су климатска загађеност и некоришћење заштитних средстава на радним местима са загађеном микроклимом – напомиње др Кљајић.
Код нас се карцином гркљана најчешће јавља код особа од пете до седме деценије живота, док се у Европи јавља у просеку у 65-ој години живота. Објашњење за ову временску разлику на нашу штету је и у чињеници да код нас младе особе рано почињу са конзумирањем дувана.
Конзумирање дувана и алкохола може да повећа ризик од развоја тумора ларинкса. Продужена изложеност агенсима загађене средине повећава ризик настајања малигних тумора. Фактори ризика су и аерозагађење, дефицитна исхрана, раније болести дисајних путева, професијски агенси и наслеђе.
- Неки од наших најмађих пацијената са раком гркљана имају око 30 година, а разлог тако раног обољевања је или у лошем имунитету или у великој агресивности тумора. Код нас млади људи рано почињу да пуше, а некада код њих постоји и генетска предиспозиција за настанак болести. Такође, на појаву рака утиче и стрес, лоши услови живота, борба за егзистенцију, све што нам се дешавало од 90-их година на овамо. Млади људи мисле “па шта ако сам промукао, немам времена да идем код лекара, проћи ће”. Међутим, треба да се оде код лекара – упозорава др Кљајић.
Доценткиња др Данијела Драгичевић из Клинике за ОРЛ наводи да је према подацима о инциденцијии морталитета карцинома у 2012. години, од 40 земаља Европе Србија на четвртом месту по стопи карцинома гркљана код мушкараца, а највиша забележена стопа је у Мађарској.
- Карциноми ларинкса су, уколико се дијагноза постави рано, углавном излечиви. Међутим, упркос томе што рано дају симптоме и што је гркљан релативно лако приступачан прегледу од стране оториноларинголога, пацијенти се често дијагностикују у узнапредовалом стадијуму, када је и степен излечења мањи и захтева често веома агресиван третман – наводи др Драгичевић.
Како наводи, разлози за велику учесталост овог обољења у нашој средини су у великој заступљености штетних навика међу становништвом, пре свега пушења цигарета, али и конзумације алкохола.
Уграђују највише вокалних протеза
Ларинголошки, онколошки и фонијатријски одсек Клинике за ОРЛ место је на којем се лече и оперишу онколошки пацијенти из читаве Војводине, јер се на овом одељењу баве конзервативним и хируршким лечењем комплетне патологије главе и врата, најчешће онколошке, подразумевајући дијагностику, лечење и рехабилитацију. Хируршки се у последњој деценији збрињава, поред најучесталије патологије као што су патологија ларинкса, ждрела и врата, и патологија тиреоидне и паратиреоидне жлезде. Ово одељење је једини центар у региону за дијагностику и хуруршко лечење болесника са стенозама ларинкса и трахеје, али и референтни центар за савремену фонохирургију. Такође, вокалне протезе, као најсавременији вид рехабилитације гласа и говора болесника код којих је начињена тотална ларингектомија, уграђују се од 2008.године, са највећим бројем уградњи у Србији. Од 2016.године, једини су центар у региону, где се ради инстилација ботулинум токсина код ларингеалне дистоније. Фонијатриијски одсек се са вишедеценијском традицијом бави поремећајима комуникације - дијагностиком, лечењем и рехабилитацијом поремећаја гласа, говора и гутања, а у одсеку поред двоје фонијатара, раде и два логопеда.
-Ово су, у овом мултифакторијелном обољењу, два главна ризикофактора који делују како појединачно, али и удруженим карциногеним деловањем. Наиме, карцином ларинкса се убраја како у пушење- зависне карциноме, заједно са карциномом плућа, усне дупље, ждрела, једњака, желуца, гуштераче, јетре, бубрега, грлића материце и леукемијом, тако и у алкохол-зависне карциноме, заједно са другим карциномима главе и врата, једњака, јетре, дебелог црева и дојке, те у групу пушење и алкохол удружено зависних карцинома, са карциномима усне дупље, ждрела, једњака и јетре. Доказано је да је ризик оболевања већи код оних који су раније почели да пуше и који пуше више цигарета дневно – наводи др Драгичевић и додаје како се болест јавља код само један од сто непушача, повезано са другим факторима ризика, међу којима је посебно значајна инфекција хуманим папилома вирусом - ХПВ.
Најчешћа локализација карцинома у гркљану је на гласницама те је и промуклост најчешћа тегоба. Од других тегоба јављају се сметње са гутањем, бол у грлу, сметње дисања. С обзиром да је промуклост, лако уочљива, неоправдано је дуго изгубљено време до постављања дијагнозе.
- Приметно је да чак и након јављања лекару опште праксе, један број пацијената са промуклошћу не бива даље упућен на специјалистички преглед, иако је правило да сваку особу са промуклошћу која траје дуже од две недеље, треба упутити код оториноларинголога. Изгубљено време код пацијената са карциномом може да се подели на три главна времена. Прво је изгубљено време самог пацијента, од почетка симптома док се обрати лекару. Друго изгубљено време је од јављања лекару до постављања дијагнозе, а треће време је од постављања дијагнозе до почетка третмана – напомиње др Драгичевић.
Изгубљено време је значајно јер доводи до даљег раста тумора и смањења могућности излечења. У нашој средини је то изгубљено време неоправдано дуго, траје најчешће више месеци, а у студији коју су радили лекари Клинике за ОРЛ показало се да је то осам месеци.
Знаци и симптоми злоћудног тумора гркљана зависе и од локализације, а најчешће су дисфонија и афонија — промуклост и онемогућено стварање гласова., диспнеја — отежано дисање, дисфагија — отежано гутање, са честом појавом да се особа загрцне, појава сукрвичавог испљувка, општа слабост, умор и малаксалост, губитак апетита и телесне тежине, присуство „масе“ која се опипава у пределу врата, оталгија, односно болови у уву. Симптоми могу да буду и упала грла која не пролази или непрестани кашаљ, као и промене у гласу.
Почетне карциноме могуће је одстранити хируршки и то ендоскопски, док узнапредовали захтевају спољашњи отворени приступ у хирургији те друге видове терапије, као што су хемиотерапија и зрачење.
Др Кљајић истиче како пацијенти често касно примете симптоме или им не придају довољно пажње. Симптоми болести зависе од дела гркљана који је захваћен тумором.
- Симптоми горњих делова гркљана који су у контакту са дигестивним трактом су отежано и болно гутање, печење приликом конзумирања киселе хране, јача реакција на топлу храну. Како болест напредује и тумор се шири према нижим партијама гркљана, долази до појаве промене боје гласа, промуклости и на крају до отежаног дисања – наводи др Кљајић.
Симптоми средње трећине гркљана, што је подручје гласних жица, прво се манифестују промуклошћу. Промулост се јавља још у периоду хроничних упала гркљана које касније напредују према претуморским променама, да би на крају дошло до развоја карцинома.
- Промуклост се временом погоршава. Прве атаке промуклости пацијенти највише везују за пијење хладних пића и за прехладу. По правилу ове тегобе се у почетку спонтано повлаче. Разлог за ову промуклост и губитак гласа лежи у чињеници да постојећи туморски процес доводи до упале, која ремети покретљивост гласне жице. Како организам успе да се избори са овом упалом, тегобе престају и пацијент више не обраћа на њих пажњу. Ови атаци промуклости могу да се понављају више пута, док тумор не нарасте довољно и у потпуности онемогући покретање једне половине гркљана, што доводи до трајне промуклости и врло брзо до отежаног дисања – упозорава др Кљајић.
У почетку се отежано дисање јавља при напору, али касније са растом тумора и у мировању. Када отежано дисање почне да угрожава пацијента, једини начин хитног обезбеђења дисајног пута је у формирању отвора на душнику, преко предње стране врата, што се назива трахеотомија, односно уградња трахеалне каниле. На жалост један већи број пацијената се јави на преглед тек када дође до појаве отежаног дисања, што је знак узнапредовале болести.
Најнижи спрат гркљана, испод гласница, субглотични спрат, је такозвана “нема зона” када су у питању симптоми.
- Овде се дешава пораст тумора без постојања симптома. Први симптоми су отежано дисање, а када се јави промуклост то је знак да се тумор проширио на спрат изнад и да је захватио гласне жице – објашњава др Кљајић.
Када се пацијент јави са промуклошћу неопходан је клинички преглед који подразумева комплетан оториноларинголошки преглед, а по потреби и видео-стробоскопију, која омогућава да се покрети гласница посматрају успорено. На овај начин се види да ли гласница има правилне покрете и како је формиран „мукозни талас“. У случају да неки део гласне жице не вибрира, то указује на највероватније постојање туморског захватања гласне жице код мањих промена.
- У случају да код пацијента постоје патолошке промене на гркљану индикован је пријем у болницу и преглед пацијента у општој анестезији, под микроскопом са узимањем узорака, а ако је промена мања са потпуним уклањањем промене. Уклоњена промена или узорци биопсије, шаљу се на патохистолошку обраду и тада нам специјалиста патологије даје патохистолошку дијагнозу о каквој се промени ради. Када се утврди да се ради о карциному гркљана на основу стадијума болести одређује се модалитет лечења, а видови лечења су хируршки, применом цитостатске терапије и радиотерапија – истиче др Кљајић.
Уколико је тумор ресектабилан, односно уколико може да се оперише, увек се ради операција. Постоје и ситуације када је немогуће да се ради операција, а то је често и због коморбидитета, односно других придружених болести које пацијент има. Тада се укључују други видови терапије, хемиотерапија и радио терапија. Лимитирајући фактор за примену хемиотерапије могу да буду и године, уколико је пацијент у осмој деценији живота, мада то не мора да значи, јер ако је пацијент доброг општег стања и виталан, онколошка комисија може да одлучи и другачије. Када је тумор проширен на околне структуре и у регионалне лимфне чворове, приступа се комбинованом лечењу, примени сва три вида лечења малигне болести. Одлука о плану лечења доноси се на онколошком конзилијуму који сачињавају оториноларинголог, интерниста онколог и радиотерапеут.
- Код мањих тумора, ако се ради ресекција једне гласне жице, операције су краће и трају од 30 до 45 минута. Ради се кроз уста и изводи се под микроскопом. Опоравак пацијента је краћи и по правилу у болници бораве око три дана. Међутим, уколико су у питању већи тумори, са метастазама на врату или ако се ради уклањање целог гркљана, онда операције трају и по три до три и по сата, а понекад и дуже. У овим случајевима операција се изводи спољашњим приступом, преко коже врата. – напомиње др Кљајић.
Код пацијената код којих је уклоњен цео гркљан присутна је трајна трахеостома. Ово подразумева да се душник директно ушије за кожу врата и да на тај начин пацијенти дишу. Након уклањања целог гркљана пацијенти бораве у болници око 10 до 12 дана. Када се уклони цео гркљан, пацијенти више не могу да говоре и зато имају рехабилитациу гласа са логопедима, како би поново научили да говоре. Рехабилитација гласа и говора се спроводи тек након потпуног опоравка пацијента од оперативног захвата.
- Пацијенти обично проведу у болници три седмице како би се рехабилитовали и научили да говоре. Уколико не успе рахабилитација, онда им уграђујемо вокалну протезу. Она има једносмерни вентил, тако да ваздух из плућа иде према ждрелу и формира се глас. Не само да науче да говоре, него неки пацијенти науче и да певају и постоји хор пацијената који су прошли ову операцију - испричао је др Кљајић и додао како ова говорна рехабилитација зависи од воље и од мотива самих пацијената, мада на квалитет езофагеалног гласа утиче, и то негативно. и примена радио терапије у постоперативом периоду.
Укупно се на годишњем нивоу на Клиници за оториноларингологију и хирургију главе и врата хоспитализује око 2.500 пацијената, обави више од 2.100 операција, а амбулантно прегледа и комплетно дијагностикује око 30.000 пацијената, узраста од одојчета до најстаријих година живота. Одељење поликлиничке службе, у својих осам амбуланти, годишње обави више од 18 000 амбулантних специјалистичко-консултативних прегледа и различитих дијагностиких процедура.
Пацијенти на Клиници добијају упутства како треба да изговарају гласове, а свако добије и на папиру одштампане вежбе и начине говора. У почетку је циљ да изговарају слогове, а потом лагано напредују. Оно што не могу да постигну је да изговарају дуге реченице, јер немају довољно даха за то. Неки пацијенти са којима смо разговарали још увек су у раној фази рехабилитације и тек уче да изговарају слогове, али има и оних који су спремни за отпуст и који су сасвим лепо овладали говором и могу да се споразумевају, иако је њихов говор још увек отежан.
Оно са чиме се поједини оперисани пацијенти суочавају је поремећај гутања нарочито код већег уклањања делова гркљана који су задужени за заштиту доњих дисајних путева од продора хране. Ове пацијенте обучавају како поново да уносе храну у организам, без њеног западања у душник. Др Кљајић објашњава да сваки оброк у болници пацијенти имају уз надзор медицинских сестара које контролишу технику гутања и исправљају грешке код пацијената током уноса хране. Ова рехабилитација најдуже траје и пацијенти бораве у Клиници све до тренутка док не савладају добро унос хране и не буду способи да сами у кућним условима могу да уносе храну без бојазни за развој упале плућа.
Глобално узето карциноми ларинкса свих локализација успешно се лече, нарочито хируршком терапијом, због чега је веома важна рана дијагноза. Током и након завршеног лечења, пацијенти се редовно прате по устаљеној динамици прегледа, а прате се до краја живота. Прве године се прегледи обављају на два месеца, следеће на три, па на четири месеца, да би након пете године, од последњег вида лечења, контроле биле једном годишње.
Текст и фото: Љубица Петровић
